Общероссийская общественная организация инвалидов
«Всероссийское ордена Трудового Красного Знамени общество слепых»

Общероссийская общественная
организация инвалидов
«ВСЕРОССИЙСКОЕ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ОБЩЕСТВО СЛЕПЫХ»

МЫ И ОБЩЕСТВО

КОНВЕНЦИЯ ООН О ПРАВАХ ИНВАЛИДОВ:

РИСКИ И НАДЕЖДЫ

5. Индивидуальная мобильность

Конвенция посвящает этой теме специальную статью 20. В ней индивидуальная мобильность увязывается с принципом самостоятельной жизни инвалидов (ст. 19), а её обеспечение предполагает четыре группы специальных мер со стороны государств-участников, в том  числе:

- содействие «индивидуальной мобильности инвалидов избираемым ими способом, в выбираемое ими время и по доступной цене» (пункт a  статьи 20). /Именно доступная цена в этой формуле представляется наиболее важной позицией на фоне остальных деклараций/;

- облегчение «доступа инвалидов к качественным средствам, облегчающим мобильность, устройствам, ассистивным технологиям и услугам помощников и посредников, в том числе за счёт их предоставления по доступной цене» (пункт b статьи 20). /В части, касающейся технических средств реабилитации и транспортных льгот, комментарий последует ниже/;

- обучение «инвалидов и работающих с ними кадров специалистов навыкам мобильности» (пункт c статьи 20). /Формула охватывает широкий комплекс мер: от элементарного обучения навыкам самостоятельного передвижения до таких современных технологий, как ориентация незрячих с помощью навигаторов/;

- побуждение «предприятий, которые занимаются производством средств, облегчающих мобильность, устройств и ассистивных технологий, к учёту всех аспектов мобильности инвалидов» (пункт d статьи 20). /Многие предприятия и в настоящее время адаптируют выпускаемые технические средства к потребностям инвалидов, ориентируясь частью на имидж ответственного бизнеса, а частью — на элементарные соображения расширения рынка сбыта. Примером может служить Apple с его Iphone/.

Подготовленная нами концепция содержит множество законодательных предложений, прямо или косвенно связанных с темой индивидуальной мобильности. Отметим лишь две группы.

Во-первых, транспортные льготы и обеспечение транспортом. Рискну утверждать: для большинства людей с инвалидностью главным препятствием к передвижению является даже не отсутствие безбарьерной среды, но финансовые проблемы. Поэтому в данном случае предлагается восстановить в законе положения, которые присутствовали в нём до так называемой монетизации, а именно:

- право бесплатного проезда на городском и пригородном транспорте для инвалидов, родителей детей-инвалидов, опекунов, попечителей, социальных работников, а также лиц, сопровождающих инвалида I группы или ребёнка-инвалида (п.50);

- 50-процентную скидку на проезд междугородным транспортом с 1 октября по 15 мая и один раз (туда и обратно) в другое время года, включая лицо, сопровождающее инвалида I группы или ребёнка-инвалида (п.51);

- бесплатный проезд для перечисленных категорий к месту лечения один раз в год (там же);

- обеспечение инвалидов, имеющих соответствующие медицинские показания, автотранспортными средствами (п.52);

- компенсацию расходов, связанных с эксплуатацией специальных автотранспортных средств (там же);

- возможность денежной компенсации инвалиду, которому положено специальное транспортное  средство, взамен получения этого транспортного средства (там же).

Во-вторых, технические средства реабилитации.

1. Согласно принятому федеральному закону от 8.10.2010 № 345-ФЗ «О внесении изменений в федеральный закон «О государственной социальной помощи»,    компенсация за ТСР, приобретённые инвалидом самостоятельно, выплачивается в размере цены, по которой производится закупка этих средств для государственных нужд в соответствии с федеральным законом от 21 июля 2005 года № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Понятно, что по этому печально знаменитому закону приобретаются самые дешёвые ТСР, а они, как правило, не самые качественные. Когда Дума готовилась принять названный выше федеральный закон от 8.10.2010 № 345-ФЗ, ограничивший размер компенсации за  приобретённое самостоятельно ТСР его ценой на тендере,  инвалиды в Интернете  писали:

«Недолго нам осталось гулять, господа инвалиды! Новый закон предполагает прекратить халяву. Слишком дорого мы обходимся нашему заботливому государству, поторопилось оно с щедростью-то своей.  Да и жирно нам будет удобные ТСР-то пользовать. Костыль — он что должен делать? Поддерживать. А эту функцию и просто палка может выполнить. К чему той палке быть ещё и удобной или, не дай Боже, красивой?»

«Сказать нечего! Одно желание: посадить этих депутатов в те коляски, которые по госконтрактам выделяются»!

Разработанной нами концепцией предлагается установить предельный размер компенсации в полтора раза выше, чем при закупке на торгах (п.14). Таким образом, с одной стороны, люди с инвалидностью смогут получать более качественные технические средства реабилитации, а с другой — в виде предельной цены ТСР устанавливается барьер от возможных злоупотреблений.

Тот же принцип предлагается установить в отношении реабилитационных услуг, оплаченных инвалидом самостоятельно (п.17).

Иные законодательные предложения, призванные обеспечить индивидуальную мобильность людям с инвалидностью и их самостоятельный образ жизни, помещены в других разделах настоящей статьи.  

6. Здоровье

На мой взгляд, статья 25 Конвенции, посвящённая этой теме, одна из самых лучших в документе. Как и другие статьи, она начинается с декларации: «государства-участники признают, что инвалиды имеют право на наивысший достижимый уровень здоровья без дискриминации по признаку инвалидности».

При всей привлекательности это впечатляющее заявление имеет, по меньшей мере, один недостаток: в России дискриминация граждан в отношении охраны здоровья происходит, как правило, не по признаку инвалидности как таковой, но по признаку колоссального разрыва в уровне доходов. Согласно официальным данным, так называемый децильный коэффициент (отношение доходов 10% самых богатых к доходам 10% самых бедных) составляет в стране 16 раз; по данным бывшего директора НИИ Росстата В.М. Сичеры, — 28 — 36 раз. Понятно: инвалиды, в большинстве принадлежащие к числу граждан с низкими доходами, подвергаются дискриминации именно в этом качестве.

Конвенция обязывает присоединившиеся к ней государства  «принимать все надлежащие меры для обеспечения доступа инвалидов к услугам здравоохранения… в том числе, к реабилитации по состоянию здоровья». И в частности:

- обеспечивать «инвалидам тот же набор, качество и уровень бесплатных или недорогих услуг и программ по охране здоровья, что и другим лицам, в том числе… по линии предлагаемых населению государственных программ здравоохранения» (п.a ст. 25);

- предоставлять «те услуги в сфере здравоохранения, которые необходимы инвалидам непосредственно по причине их инвалидности, включая раннюю диагностику, а в подходящих случаях — коррекцию и услуги, призванные свести к минимуму и предотвратить дальнейшее возникновение инвалидности, в том числе среди детей и пожилых (п. b ст. 25);

- организовывать «эти услуги в сфере здравоохранения как можно ближе к местам непосредственного проживания этих людей, в том числе в сельских районах» (п. с. ст. 25).

Как видим, Конвенция требует обеспечения не только формального равенства возможностей инвалидов со здоровыми людьми в отношении охраны здоровья, но также и удовлетворения их специфических потребностей, непосредственно связанных с инвалидностью. Последнее существенно отличает подход данной статьи от некоторых других, ограничивающихся формальным равенством инвалидов в осуществлении прав человека.

Другие положения статьи 25 менее значимы. Отметим среди них следующие:

- повышение осведомлённости специалистов здравоохранения «о правах человека, достоинстве, самостоятельности и нуждах инвалидов за счёт обучения и принятия этических стандартов для государственного и частного здравоохранения» (п. d ст. 25);

- запрет дискриминации «в отношении инвалидов при предоставлении медицинского страхования и страхования жизни» (п. e ст. 25). /В последнем российским инвалидам обычно отказывают/;

- недопущение «дискриминационного отказа в здравоохранении или услугах в этой области либо получении пищи или жидкостей по причине инвалидности» (п. f ст. 25). /Последняя норма явно нуждается в комментарии, который до настоящего времени на официальном уровне отсутствует/.

Уровень оказания медицинской помощи людям с ограниченными возможностями здоровья в России, как и состояние здоровья населения в целом, оставляют желать много лучшего. Как известно, в рейтинге Всемирной организации здравоохранения наша страна по состоянию здоровья граждан занимает 120-е место, а по продолжительности жизни, определяемой по методике расчёта индекса развития человеческого потенциала, — 97-е. И хотя, как утверждают эксперты, продолжительность жизни лишь на 20% определяется качеством медицинской помощи, а на 80% — иными факторами (экология, образ жизни, качество питания и др.), в последнее время от российских инвалидов всё чаще приходится слышать грустную формулу: платная медицина нас грабит, а бесплатная — гробит (по причине её всё большего сокращения). Отметим лишь некоторые проблемы.

Лекарственное обеспечение

По опросам социологов, от 80 до 90% всех льготников — инвалидов не довольны лекарственным обеспечением. Причём существенных перемен в этом отношении  не происходит. Стандартная ситуация, когда в одной и той же аптеке свободно можно купить лекарство за деньги, но по льготному рецепту его не выдают, наблюдается в абсолютном большинстве регионов — «от Москвы до самых до окраин», точнее, от самых окраин до Москвы.

Предложенная нами концепция изменений в законодательство в связи с ратификацией Конвенции предполагает право инвалида на компенсацию за самостоятельно приобретённые препараты, если они входят в соответствующий перечень. В этом случае ждать появления в аптеке предусмотренного льготным рецептом лекарства не придётся, однако нельзя исключить, что придётся ждать денежной компенсации.

Другое наше предложение предусматривает установление в обязательном порядке на упаковке лекарственных средств надписи шрифтом Брайля (для незрячих). Кстати, такой закон принят и действует на Украине. Хорошему не грех и поучиться, тем более, что это положение вполне соответствует установкам Конвенции ООН «О правах инвалидов» на обеспечение их самостоятельной жизни.

Однако ключ к решению проблемы лекарственных средств — отказ от глубоко порочной системы так называемого социального пакета. Право инвалида на лекарственное обеспечение не может и не должно зависеть от того, сколько других инвалидов выбрали этот пакет, который даже оптимисты признают наполовину пустым. Понятно, что такой отказ  требует значительного увеличения финансирования лекарственной помощи инвалидам. К сожалению, проработка этого вопроса, начатая одной из рабочих групп Минзравсоцразвития в канун экономического кризиса 2008 — 2010 гг., с его началом была остановлена.

Медицинская реабилитация и лечение инвалидов

Это направление наименее разработано как в действующем законодательстве, так и в концепциях и законопроектах, предложенных в связи с ратификацией Конвенции ОНН «О правах инвалидов».

Так, в федеральном законе №181-ФЗ от 24 ноября 1995 года «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» медицинской помощи инвалидам посвящена лишь одна статья 13, причём содержание этой статьи предельно бедно:

«Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Почти столь же бедным по содержанию в этом отношении является федеральный закон № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Это содержание в основном сводится к трём позициям.

Во-первых, п.1 статьи 40 закона содержит определение медицинской реабилитации. Цитирую:

«Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций поражённого органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций повреждённых органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество».

Очевидно: в отношении инвалидов это определение содержит не вполне корректную формулировку — «предупреждение и снижение степени возможной инвалидности». В законодательстве о социальной защите инвалидов фигурируют либо группы инвалидности, либо степени ограничения жизнедеятельности.

Во-вторых, статья 44 закона посвящена медицинской помощи гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями. Статья содержит:

- критерии отнесения заболеваний к орфанным (не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения) (п.1 ст. 44);

- обязанность уполномоченного правительством органа (Минздрава) формировать перечень (регистр) орфанных заболеваний и размещать его на официальном сайте (п. 2 ст. 44);

- обязанность региональных органов государственной власти вести региональный сегмент федерального регистра и своевременно представлять соответствующие сведения на федеральный уровень (п. 3 ст. 44).

Одним из ключевых в данном случае является следующий вопрос: многие люди с орфанными заболеваниями не стали бы оформлять инвалидность, если бы закон установил для них те же возможности получения льготных лекарств, что и для инвалидов. Однако, поскольку этого не сделано, они вынуждены тратить время и силы на прохождение медико-социальной экспертизы в полном объёме, а государство несёт дополнительные расходы сверх затрат на необходимые лекарства.

В-третьих, статья 60 закона посвящена медико-социальной экспертизе и по сути содержит лишь нормы, отсылающие правоприменителя к федеральному закону «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

В своё время доктор Л.М. Рошаль в одном из интервью заявил, что трижды прочёл федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», но так и не понял, какая же медицинская помощь будет для пациента бесплатной. Это не случайно, ибо виды и объём этой помощи, согласно закону, должны устанавливаться  программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.  В настоящее время такая государственная программа на 2012 год утверждена Постановлением Правительства РФ № 856 от 21 октября 2011 г., однако ясности не наступило, по крайней мере, в отношении людей с инвалидностью.

Данная программа содержит единственное упоминание о людях с инвалидностью, причём применительно к детям. Цитирую: «При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов».

По-видимому, авторы программы полагают, что все потребности инвалидов в медицинской помощи она учитывает в общих формулировках, не выделяя этих людей из числа других граждан. Однако, на мой взгляд, это противоречит Конвенции ООН «О правах инвалидов», которая, как уже говорилось, требует, чтобы государства-участники учитывали не только те потребности инвалидов в медицинской помощи, которые объединяют их с другими гражданами, но и специфические потребности, которые людей с инвалидностью в этом отношении отличают. Очевидно: впереди большая работа, в том числе и концептуального характера.   

Санаторно-курортное лечение

В Конвенции ООН «О правах инвалидов» отдельная статья или даже специальный пункт статьи на эту тему отсутствует. Другими словами, российским национальным законодательством предусмотрен в этом отношении более высокий, по сравнению с Конвенцией, уровень защиты прав инвалидов. Однако как раз незадолго до ратификации  Конвенции этот уровень был снижен, причём по двум линиям сразу.

Во-первых, федеральным законом от 8.10.2010 № 345-ФЗ «О внесении изменений в федеральный закон «О государственной социальной помощи»»  количество дней оплачиваемой за счёт средств Фонда социального страхования санаторно-курортной путёвки было сокращено с 21 до 18. Мотивировалось это, как обычно, самыми благими намерениями — заботой о том, чтобы большее число людей с инвалидностью могли такие путёвки получить. Однако на практике в большинстве регионов число путёвок не увеличилось, а если и увеличилось, то в меньшей пропорции по сравнению с сокращением длительности путёвки. Понятно, что количество оздоровительных процедур, а значит, и качество санаторно-курортного лечения, в результате принятия закона снизились.

Во-вторых, в статью 6.2 федерального закона «О государственной социальной помощи» была введена формулировка о том, что санаторно-курортное лечение осуществляется «в целях профилактики основных заболеваний».

При обсуждении проекта закона в рабочих группах, а затем на пленарном заседании Госдумы мы вместе с депутатом А.В. Ломакиным-Румянцевым неоднократно высказывали тревогу по поводу того, что это положение может резко ограничить возможности санаторно-курортного лечения для инвалидов, если понятие «основное заболевание» будет трактоваться как заболевание, ставшее причиной инвалидности.

Простейшие примеры: у инвалида нет глаз или ног, лечить нечего, следовательно, по версии чиновников, трактующих закон, в путёвке он не нуждается. Более сложные и более распространённые случаи, когда заболевание, ставшее причиной инвалидности, при данном уровне медицины является неизлечимым. Путёвку и в этом случае можно не выдавать.

Несмотря на очевидную возможность  подобной трактовки, все наши предложения, направленные на исключение из текста законопроекта понятия «основные заболевания», были отклонены. Единственное, чего удалось добиться, — это прямого обещания представителя Минздравсоцразвития М.А. Топилина (ныне министр труда и социального развития РФ) не допустить подобного толкования закона. Цитирую по стенограмме пленарного заседания Госдумы 19 ноября 2010 года:

Топилин М.А.:

«Еще раз повторю: такого не будет, чтобы основное заболевание трактовалось как то, которое является причиной инвалидности. И это зафиксировано в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития, который действует сегодня». 

М.А. Топилин говорил правду, но ситуацию это не спасло. В 2011 году в ряде регионов (например, в Омской области) местные органы исполнительной власти, ведающие здравоохранением или социальной защитой населения, стали трактовать «основное заболевание» именно так, как Правительство обещало этого не делать.

Тогда по просьбе Омской региональной организации Всероссийского общества слепых мною было направлено обращение в адрес министра здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой с просьбой подтвердить позицию Министерства в этом вопросе. Это и было сделано письмом от 20.10.2011 № 14-6/279455 за подписью заместителя директора Департамента организации медицинской профилактики, медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России Е.С. Висковой. Привожу фрагменты:

«Полагаем, что позиция Министерства здравоохранения Омской области не основана на положениях действующего законодательства Российской Федерации по следующим основаниям.

В соответствии с положениями подпункта 1.1 пункта 1 статьи 6.2 федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ (в редакции федерального закона от 8 декабря 2010 г. № 345-ФЗ) гражданам из числа категорий, указанных в статье 6.1  названного федерального закона, предоставляется набор социальных услуг, включающий в себя, в том числе, предоставление при наличии медицинских показаний путёвки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний.

При этом указанный федеральный закон не ограничивает термин «основные заболевания» заболеваниями, ставшими причиной инвалидности, и не связывает условия предоставления путёвки на санаторно-курортное лечение с наличием или отсутствием заболевания, ставшего причиной инвалидности. По нашему мнению, термины «основное заболевание» и «заболевание, ставшее причиной инвалидности» не являются тождественными в соответствии с действующим законодательством.

Основным критерием предоставления данной социальной услуги является наличие медицинских показаний на санаторно-курортное лечение. […]

Полагаем, что по смыслу названного федерального закона под термином «при наличии медицинских показаний» понимается комплексная оценка состояния здоровья, а не одного из имеющихся у него заболевания, в том числе, ставшего причиной инвалидности.

Порядок медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение, в том числе граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утверждён приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 256 (далее — Порядок).

Из содержания пункта 1.3 Порядка следует, что медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления определяются лечащим врачом на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований.

Таким образом, «основным заболеванием» является то заболевание, которое   на   момент   определения   медицинских   показаний   оказывает наибольшее влияние на состояние здоровья человека, в связи с чем требует предоставления санаторно-курортного лечения. […]

… определение медицинских показаний для санаторно-курортного лечения и отсутствия противопоказаний для инвалидов путём оценки только заболевания, ставшего причиной их инвалидности, а не на основании анализа общего объективного состояния больного, не основано на положениях федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ и противоречит Порядку».

Казалось,  вопрос был исчерпан. Однако отечественная социальная политика развивается по законам чеховской драматургии: если в первом акте на сцене появляется ружьё, то в следующем оно обязательно стреляет.

20 мая 2012 года в органы государственной власти субъектов РФ Фонд социального страхования РФ за подписью замминистра (а ныне министра) В.И. Скворцовой было направлено письмо № 14-6/10/2-5307, в котором прежняя позиция Министерства была заменена на прямо противоположную. Цитирую:

«Понятие «основное заболевание» с позиции медико-социальной экспертизы исходит из смысла «инвалидизирующего» заболевания, то есть «основное заболевание» — это заболевание, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его медико-социальной защиты.

В соответствии с федеральным законом от 24 ноября 1995 года №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» ограничение жизнедеятельности — это полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать своё поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

Учитывая изложенное, проведение санаторно-курортного лечения как профилактической меры (оздоровления), направленной на предупреждение возникновения обострения основного заболевания, позволит улучшить общее состояние здоровья гражданина, признанного инвалидом, и приведёт к предупреждению утяжеления его состояния, так как именно профилактика основных заболеваний, а также последствия основных заболеваний, приведших к инвалидности, являются показанием для направления гражданина на санаторно-курортное лечение».

В переводе с юридико-бюрократического на русский последний абзац означает следующее: отправлять на санаторно-курортное лечение нужно лишь тех, у кого можно уменьшить степень ограничения жизнедеятельности или, по крайней мере, не допустить её увеличения. Речь идёт именно об ограничении жизнедеятельности, а не о состоянии здоровья. Здоровье никого не интересует, тогда как  та или иная степень ограничения жизнедеятельности сказывается на размере пенсий, социальных выплат и льгот, предоставляемых инвалидам. Другими словами, по замыслам авторов письма, санаторно-курортное лечение должно, видимо, приводить к экономии бюджетных средств за счёт иных гарантий для инвалида.

Вряд ли можно неопровержимо доказать, что такая позиция Минздрава противоречила «букве» Конвенции ООН «О правах инвалидов». Но что искажён весь её «дух», у меня сомнений не вызывает. Поэтому 27 августа 2012 года мною был направлен запрос (письмо) в адрес Министра труда и социальной защиты М.А. Топилина. В свою очередь, Минтруд обратился в Минздрав, и 25 октября 2012 года на встрече с М.А. Топилиным мне было передано письмо заместителя министра здравоохранения Т.А. Яковлевой. Цитирую его ключевые фрагменты:

«Учитывая изложенное, полагаем, что письмо Минздравсоцразвития России от 20 мая 2012 г. № 14/6/10/2-5307 не подлежит применению.

В дополнение отмечаем, что основной позицией по вопросу о порядке установления инвалидам медицинских показаний для получения путёвок на санаторно-курортное лечение должна быть позиция Минздравсоцразвития России, изложенная в письме от 20 октября 2011 г. № 14-6/279455».

Таким образом, «вторая серия» истории об «основном заболевании»  завершилась благополучно.  Надеюсь, «третьей серии» не последует.

Кстати, нашей концепцией изменений в законодательство предлагается установить компенсацию за санаторно-курортную путёвку, приобретённую инвалидом самостоятельно, в соответствии с рекомендациями врача, в размере цены, по которой путёвки приобретаются Фондом соцстраха или бюджетом (п.16). Проблема так называемого основного заболевания при этом снимается автоматически.  

Олег Смолин,

первый зампред Комитета Госдумы по образованию и науке,

вице-президент ВОС

Окончание читайте в следующем номере.